IgG4関連疾患(IgG4-RD)　レビュー : 内科医のジレンマ

Rare diseaseではあるのだけど、本邦では画像検査へのハードルが低いことと、比較的簡単にIgG4の測定ができることから、

ある意味過大に評価されているような、そんな印象をもっています。

改めて疾患概念をおさらいしておこう。

【Concept】IgG4高値を伴う免疫異常を背景に、リンパ球やIgG4陽性形質細胞が臓器に浸潤したり、線維化を引き起こし、全身の臓器の腫大や結節・肥厚性病変などを呈する原因不明の疾患(日本においても指定難病である)

【Epidemiology】典型的には中〜高年(男＞女）。環境因子や遺伝因子の関与は明らかでないが、最近の日本人におけるGWASでは、HLA-DRB1 やFC-γ receptor IIb regionsがこの疾患に関連する部位として報告されている。

【Pathophysiology】いわゆる「炎症期」から最終的に「線維化」へと進展する(Fig参照)。

B細胞-T細胞の協働は、さまざまなレベルでIgG4関連疾患の病態生理の中心を担っている様だ。

【Diagnosis】
・血清学的検査は非特異的：ESR(赤血球沈降速度)は中程度に亢進していることが多く、後腹膜や大動脈病変がなければ通常CRPは陰性である。

急性期炎症蛋白の増加を認める場合は、IgG4-RD mimicとなる感染症や他の炎症性疾患(例えば、Castleman病や血管炎)をまず考える。

３割で末梢血好酸球増多やIgE増加を認める

血清IgG4増加は55-97%の患者に認められる。ただ、悪性腫瘍や感染症、自己免疫性疾患などでもIgG4の増加を認めることがあり、診断的価値はそう高くない。

疾患特異的自己抗体(ANCAやSS-A、SS-Bなど)はIgG4-RDで増加することはない。

・画像検査も非特異的：びまん性病変を伴うIgG4関連AIPは唯一の例外である。なぜならば、CTやMRIでびまん性に拡大した "ソーセージ型 "の膵臓が、周囲に浮腫組織の後光を伴って見られるからである。

・病理学的検査が確定診断における中心であり、可能な限り行う必要がある。しかし、後腹膜、大血管、硬膜浸潤の場合など、侵襲的な処置が必要になるため、多くのシナリオで最適な生検サンプルを得ることは困難である。したがって、全身検索(CTやPET-CT)を行い、他にアプローチしやすい病変がないか

検討することは重要である。

○診断バイオマーカー

・IgG4/IgG(>10%、またはIgG1比の場合は>24%)比：IgG4単独測定よりも診断精度が高い。IgG4およびIgGのRNA定量比、IgG2なども有用かもしれない。

・マルチカラーフローサイトメトリー、NGS、遺伝子発現分析で、疾患特異的なB/T細胞サブタイプを同定する試みもなされている。

【Phenotype&Treatment】

Figにあるような分子標的治療薬も病態によっては効果を示す可能性がある。

【疾患活動性評価】

・IgG4レベル単独での評価はしないほうがよい

・元々好酸球増多やIgE高値がある症例では、これらを指標に使用できる

・ESRやCRPの高い後腹膜型の症例では、これらを指標に使用できる
・IgG4-RD RI (Responder index)：比較のための標準化された指標 https://www.canvasc.ca/pdf/igg4rd.pdf

【診断基準/分類基準】

ACR/EULAR分類基準(Ann Rheum Dis. 79(1):77-87. 2020)
本邦のIgG4関連疾患包括診断基準

自己免疫性膵炎や後腹膜線維症などからこの疾患を想定することは比較的容易であるが、

Castleman病やリンパ腫の鑑別として頭の片隅においておきたい。やっぱり、Tissue is issue.

内科医のジレンマ