肺真菌症とアゾール系抗真菌薬②

前回に引き続きまして、今回は肺真菌症治療編です。

まず各ガイドラインの推奨について

基本的にボリコナゾールが第一選択

とはいえ、いずれのガイドラインも若干古くなっている。日本においても2020年にポサコナゾール(ノクサフィル®︎)が使用可能になり、今後イサブコナゾールも使用可能になることが予想される。そもそもアスペルギルス治療の標準治療としてアゾール(ボリコナゾール,VRCZ)が君臨したきっかけは以下のアムホテリシンBとの比較試験である。本当にVRCZが他のアゾールより優れているのかはわからない。少なくとも有害事象の問題がなければ、特に長期治療においてITCZよりVRCZが優先される。
(PLoS One. 2018. DOI: 10.1371/journal.pone.0193732.)その後VRCZを標準治療として、イサブコナゾール(ISCZ)およびポサコナゾール(PSCZ)を比較した非劣性試験が行われている。いずれも、薬剤関連有害事象は新規アゾール系抗真菌薬の方が少ないという結果であった。背景にあるのは、やはりCYP阻害(特にCYP2C19)の違いか。TDMを実施することのハードルは特に外来では高い。本邦で上記を承認するにあたって、国内臨床試験も行われている。サンプル数自体がとても少なく大きなバイアスがあるのだが、ポサコナゾールの治療成績が芳しくなかったのは事実である。臨床試験の少ない慢性肺アスペルギルス症において、ISCZの有効性が示唆される結果だったのは興味深い。アゾール以外の治療選択肢が欲しいところであるが、新規抗真菌薬(特にIbrexafungerpには注目)の登場に期待している。(参照(過去記事)：新規抗真菌薬の開発状況)
【まとめ】

○肺真菌症ではしばしば血清学的診断に頼らざるを得ない；いずれも一長一短

分子生物学的診断の標準化(そして保険収載)を願う

○アスペルギルス症の治療の中心はアゾール(特にボリコナゾール)

新規アゾール系抗真菌薬も使用可能となってきている。

まだevidenceの蓄積が不十分(特にCPA)であるが、安全性や薬物相互作用の観点から役立つ場面は増えてくることが期待される。

最後にアゾール系抗真菌薬の比較(主観を含む）まとめ